姓   名

性   别

出生年月

入党年月

转正年月

职务或职级

征求意见总人数

征求党员意见人数

征求群众意见人数

征求到的意见

存在的主要问题

整

改

措

施

自我小结

归纳300字，另附自我小结1份。

自评：

民主评议意见：

2009年    月   日

党支部评议意见：

2009年    月   日 （盖章）

党员意见：

                                        签名：     2009 年  月  日