在 □ 画 “√”（答案有几个选几个）

1、我校哪个年级开设了心理健康教育课：

□一年级   □二年级   □ 三年级   □ 四年级   □五年级

2、学校开设心理健康教育课的情况： 

□ 没开    □一周一次   □两周一次   □ 不定 

3、心理健康教育教材：

□有   □无   □ 自编   □自选教材 □其他

4、心理健康教育教师

□专职   □ 兼职   □ 专兼职相结合   □无

5、教师的专业背景

□ 曾参加心理辅导员培训  □教育心理专业  □非教育心理专业  

□国家三级心理咨询师   □国家二级心理咨询师

6、专兼职教师曾受过哪一类心理健康教育的专业培训

□ 函授   □ 短期培训班   □ 长期集中培训   □心理咨询师培训

7、有无独立的心理咨询室/心语小屋（不兼做其他用途）及占地面积

□ 有   □  无   □ 10-20平方米   □ 21-40平方米

8、学校心理咨询室/心语小屋的辅助设备有

□ 电脑   □心理测试软件   □音响器材

9、学校心理咨询室/心语小屋开放情况

□ 每天一次   □  每周一次   □ 偶尔   □ 不开放

10、学生主动到心理辅导室进行咨询的情况

□ 较多   □  一般   □ 很少   □ 没有

11、学校是否为接受心理辅导的学生建立了个案档案

□ 是   □  否 

12、学校是否有针对家长开展的教育活动         

□ 是   □  否 

14、开展心理健康教育的主要途径

□个体咨询       □教育讲座      □ 健康教育课  

□家长学校     □ 学科教学      □信箱   □热线   □ 专栏   □ 小报