在 □ 画 “√”（答案有几个选几个）

1、你是几年级学生

□一年级     □二年级   □三年级     □四年级     □五年级

2、你是否喜欢你的心理健康教材

□ 是   □  否 

3、你喜欢你们心理老师的上课方式吗?

□ 非常喜欢     □ 喜欢       □ 不喜欢     □ 无所谓  

4、学校是否有老师占用心理健康课的情况

□ 是   □  否 

5、学校是否利用班队会开展心理健康活动

□ 是   □  否 

6、在心理健康课和心理健康活动中你是否有所收获

□ 很有收获   □  有所触动  □  没有任何收获

7、心理咨询室/心语小屋开放时间老师是否按时在岗

□ 是   □  否 

8、你愿意到心理咨询室/心语小屋跟老师谈心吗

□ 愿意   □  不愿意  

9、你了解你的同学或者朋友是否到过心理咨询室/心语小屋跟老师谈心

□ 有   □  没有

10、心理咨询室/心语小屋中的辅导老师态度（咨询过的同学填写）

□ 非常和蔼，认真倾听               □  还可以

□  不大听我讲话，做其他事情        □ 态度严厉，嘲笑我

11、经过和心理咨询室/心语小屋中老师聊天后，你心情

□ 舒服多了，明白该怎么做           □  比较舒畅

□ 没什么变化        □ 更加糟糕